All’ Organismo di Vigilanza di Mediaterraneo Servizi S.r.l., 

Palazzo Negrotto Cambiaso - Via Portobello, 14 - Sestri Levante (GE) Tel & Fax +39 0185 478600  Website: www.mediaterraneo.it 

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Modulo per le segnalazioni di condotte illecite
da parte del dipendente pubblico
(articolo 54-bis del d.lgs. n. 165/2001)

Parte A: Dati del segnalante

Il/La Sottoscritto/a*	     
	     	
	(cognome)*	(nome)*	
Codice fiscale*	     	
				
Qualifica attuale*	     
	     	
			
Incarico/ruolo attuale*	     	     	
		(struttura/ente di appartenenza)*	
Recapito per eventuali comunicazioni
	     		
Qualifica all’epoca dei fatti*
	     	     	
			
Incarico/ruolo ricoperto all’epoca dei fatti*	     	     	
		(struttura di appartenenza all’epoca dei fatti)*	

Parte B: Dati riguardanti eventuali segnalazione effettuate ad altri soggetti

Se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti compilare la seguente tabella:

Soggetto	Data della segnalazione	Esito della segnalazione	
     	     	     	
	(gg/mm/aa)		

Se la segnalazione non è stata rivolta ad altri soggetti, specificarne i motivi:
	
     	

Parte C: Contenuto della segnalazione: dati e informazioni di condotta illecita

Struttura in cui si è verificato il fatto*	     	

Data e periodo in cui si è verificato il fatto*:	     	

Luogo fisico in cui si è verificato il fatto:	     	

Descrizione del fatto:*
(descrizione chiara e completa dei fatti oggetto di segnalazione)

	     	

Ogni altra informazione che possa fornire riscontro circa la fondatezza dei fatti segnalati:
(modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto, eventuali altri soggetti pubblici o privati coinvolti, eventuali altri soggetti a conoscenza o che possano riferire sul fatto):

Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Il segnalante:
* acconsente alla rivelazione della propria identità all’incolpato indispensabile per la difesa di quest’ultimo.

Il segnalante dichiara:
* di essere stato/a informato/a ai sensi del Regolamento (UE) n. 2016/679 (Regolamento generale sulla protezione dei dati) circa il trattamento dei dati raccolti ed, in particolare, che tali dati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per le finalità per le quali la presente dichiarazione viene resa;
Si allega copia di un documento di identità in corso di validità

Data, ____________________		Firma_________________________________

* Campi da compilare obbligatoriamente
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI
(articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679)

Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (Regolamento generale sulla protezione dei dati, per quanto compatibile, si forniscono le seguenti le informazioni riguardanti il trattamento dei dati personali acquisiti in relazione alle segnalazioni di condotte illecite (whistleblowing):

1. Origine dei dati
I dati personali oggetto di trattamento sono forniti da coloro che effettuano la segnalazione di condotta illecita, che possono essere acquisiti nell’ambito delle attività volte alla verifica della fondatezza della denuncia e di quanto in essa descritto, nel rispetto delle disposizioni di legge.

2. Finalità del trattamento e base giuridica
I dati personali sono raccolti e trattati per le finalità istituzionali nell’ambito del procedimento di segnalazione ai sensi dell’articolo 54-bis del d.lgs. n. 165/2001 per finalità connesse o strumentali alle verifiche delle segnalazioni ricevute. I dati conferiti con il presente modulo, con modalità cartacee o informatiche e telematiche, saranno, in particolare, trattati per l’esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione.

3. Natura del conferimento
Il conferimento dei dati indicati con l’asterisco (*) è obbligatorio. In mancanza del conferimento, la segnalazione non sarà presa in considerazione nell’ambito della procedura volta a tutelare il dipendente pubblico che segnala illeciti e potrà essere eventualmente trattata, qualora ne ricorrano le condizioni, come segnalazione anonima.

4. Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità manuali e informatiche o con l’ausilio di mezzi elettronici, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi, con particolare riguardo alla riservatezza dei dati del segnalante, secondo quanto previsto dall’articolo 54 bis del d.lgs. 165/2001 e salvo i casi in cui l’anonimato non sia opponibile ai sensi del medesimo articolo o sia necessario procedere ad informare altri soggetti interni alla Società o le Autorità competenti.

5. Soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di autorizzati al trattamento o incaricati
I dati personali contenuti nella segnalazione potranno essere conosciuti dall’Organismo di Vigilanza della Società. L’identità del segnalante è mantenuta riservata secondo quanto previsto dall’articolo 54 bis del d.lgs. 165/2001; qualora sia necessario per le finalità di cui sopra, i dati personali contenuti nella segnalazione potranno essere comunicati agli uffici competenti per l’attivazione di eventuali procedimenti disciplinari o per la tutela giudiziaria connessa alla segnalazione e, in presenza di violazioni, alle Autorità competenti alle quali la segnalazione sarà inviata per l’eventuale seguito di competenza o sia obbligatoria ai sensi di legge (Autorità giudiziaria, Corte dei Conti, ANAC o al Dipartimento della Funzione pubblica). I dati personali non saranno diffusi; potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda.

6. Diritti dell’interessato
Al segnalante sono riconosciuti i diritti di cui agli articoli 15, 16, 17, 18, 20 e 21 del Regolamento (UE) 2016/679, il diritto di accedere ai propri dati personali e alle informazioni di cui all’art. 15 del Regolamento (UE) 2016/679 e di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione o la limitazione del trattamento, o di opporsi al trattamento o la trasformazione in forma anonima. Il segnalante ha inoltre il diritto di proporre reclamo al Garante della protezione dei dati personali, quale Autorità di controllo, in caso di trattamento dei dati non conforme alla disciplina del regolamento UE 679/2016.

7. Titolare del trattamento
Il titolare del trattamento è Mediaterraneo Servizi S.r.l., Società soggetta a direzione e coordinamento da parte del Comune di Sestri Levante e con sede presso Palazzo Negrotto Cambiaso - Via Portobello, 14 - Sestri Levante (GE) Tel & Fax +39 0185 478600 - Website: www.mediaterraneo.it P. IVA IT01559090996 - Iscrizione CCIAA REA GENOVA 418362 

8. Responsabile della protezione dei dati
Il DPO nominato è reperibile ai seguenti dati di contatto: presso Labor Service srl, via Righi n. 29, Novara, telefono: 0321.1814220, e-mail: privacy@labor-service.it, PEC: pec@pec.labor-service.it

9. Periodo di conservazione dei dati
I dati sono conservati con modalità che consentano l’identificazione degli interessati per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati. La conservazione della segnalazione e della documentazione avviene per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati e successivamente per le finalità di archiviazione in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.